Форма запиту на отримання публічної інформації

Розпорядник інформації: Чорнухинська селищна рада та виконавчий комітет (37100, вул. Центральна, 39 селище Чорнухи Лубенського району Полтавської області)

Запитувач (прізвище, власне ім’я або найменування юридичної особи, громадського об’єднання без статусу юридичної особи)

Прошу відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» надати (необхідне зазначити):

Загальний опиc публічної інформації

або

Вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити):

Поштою

(Зазначити поштову адресу)

Факсом

(Зазначити номер факсу)

Електронною поштою

(Зазначити E-mail)

Телефон для зв’язку

Дата запиту

Підпис запитувача (у разі подання в письмовій формі)

Заповнюється у Чорнухинській селищній раді та виконавчому комітеті:

Посада, прізвище, власне ім’я, номер телефону, підпис працівника, що прийняв запит

Час та дата